导读：在澳大利亚，循证医学已经成为一种常规的医疗模式，并形成了与之相匹配的医学教育。

　　在澳大利亚，循证医学已经成为一种常规的医疗模式，并形成了与之相匹配的医学教育、医疗、出版、科学研究、数据库建立与分享的整体体系。

　　循证医学（Evidence Based Medicine，EMB）即遵循科学证据的医学，加拿大麦克玛斯特大学的临床流行病学家David Sackett及同事在1992正式提出循证医学概念后，David Sackett在2000年将循证医学定义为“慎重,准确和明智地应用所能获得的最好研究依据，同时结合临床医生的个人专业知识技能和临床经验，同时考虑病人的选择，将三者结合制定出病人的治疗措施”的医学，其中“应用所能获得的最好研究依据”被放在了第一位，而后两条个人认为只是对“循证医学缺乏能动性和个体化”吐槽的一种补充。

　　老生常谈与经验之辩

　　相对于循证医学所进行的系统全面的临床研究和对证据收集评价的严格标准，传统的经验医学所依靠的是零散的临床研究和病例处理经验，甚至一些过时的教科书，其遵循的结果往往不可靠或者片面，比如原来认为纠正室性心律失常的利多卡因，后来发现可增加患者的死亡率；而理论上可以预防动脉硬化的维生素E，实际上并不能降低心脑血管事件，也就没有必要长期服用。

　　在国内，普通的人往往相信上年纪的老专家或者科室的大主任，而在澳洲最可靠的是最新的根据循证医学结果制定的治疗手册，和合格的具有循证医学思维的医生，他们按照手册所推荐的标准和指征进行诊断和治疗，而不轻易依靠所谓经验。当然，对于循证医学体系下的医疗，很多来澳洲留学的同学也有不同意见，有人觉得还是国内好，经验是医疗中重要的部分，特别是有利于个体化的治疗，规避过度诊断以及迅速判断和治疗疾病（有时国内的过度诊断其实并不是医生无法判断和规避，而是对于病人上诉时举证倒置原则的一种自我保护）。也有人觉得应该多向澳洲学习，国内大医院医生的循证医学素养其实也很高了，但是与循证医学体系相匹配的对于病人的随访和相关数据库的建立和分享，关于循证治疗手册的制定、出版、学习和更新的系统，则有些落后。

　　临床研究数据库的建立

　　国内医院的科研，一方面，随着医院建设的发展，很多医院，甚至科室，拥有了自己独立的实验室，以及专门从事基础研究的研究员，进行专科相关的基础科研，取得了很好的科研成果，但是基础研究转化为临床应用的时间是非常长的；而在另外一方面，却由于疏于数据库的建立，病人的随访，很多医疗信息资源被浪费了。

　　笔者所在的孟席斯医学研究所所长Tom Marwick教授就是一名心内科的专科医生，笔者的导师Bruce Taylor教授也是一名神经内科的专科医生，和国内专家一样，他们每周都固定上门诊，同时也在研究所任职，组织建立和交流大样本的数据库。特别随着测序成本的降低，现在很多研究所和医院已经开始联合建立属于自己并不公开的病人基因数据库，比如Bruce Taylor教授就参与建立了对多发性硬化病人多项指标进行长期随访和病人相应易感基因测序数据库，可以用于单核苷酸多态性、增强子和复杂疾病易感性关系的研究。未来基于大量基因数据的信息学系统性的研究方法（比如通过增强子模式的分析发现关键的转录因子），也会很快让一些陈旧的实验室工作显得低效而被淘汰，并且可以建立新的诊断标准。如果有了好的数据库，有真实临床指导价值的科研结果就指日可待了，所谓前人栽树，后人乘凉。而所有发表的分析文章，反过来又为最新循证治疗手册的制定提供了指导和依据，从而形成了医学进步的良性循环。

　　相比较澳洲，我国的三甲医院拥有很大的病人数量，如果做好随访和数据库的建立，是一笔极大的财富。但是因为数据质量无法达标，很多全球合作的临床统计项目都不覆盖中国，国外新药的临床研究实验也只在少数大型三甲医院展开，使得病人失去了免费用新药的福利（比如靶向抗癌药物）。非典之后，卫生部也曾经发文要求加强临床流行病学和随访调查数据库的建设。如今很多大医院也开始着手建立自己的临床研究数据库和信息管理平台，招聘具有生物统计、生物信息和临床流行病背景的高级人才。

　　循证性临床实践指南的制定

　　澳洲的国家健康和医学研究理事会（National Health AndMedical Research Council，NHMRC）每隔五年就会审核相关领域的指导手册（包括人口健康，伦理，临床实践三大方面），委员们认为有必要重编，需要加入新的指导原则，就会建议NHMRC的CEO发起手册的重编。如无必要，每次重编十年后，也必须对所有指导手册的证据进行审核，更新或者取消相关证据。新手册的编写一般耗时18个月至两年，所以其临床循证指导手册的编写基本是不间断的，也是非常新的，并且有专门的网页发布所有的指南。

　　发达国家如今已经形成了系统的指南制定方法和流程，世界卫生组织也综合各个制定机构的方法学发布了循证性指南开发手册。当然，除了指南手册，澳洲Specialist也会经常检索使用Cochrane Collaboration和BMJ Clinical Evidence等循证医学数据库。也有人批评澳洲的医学教育没有让GP具有基本的循证医学素养，根据调查，有些GP不相信医药公司得出的证据，有些GP则担心脱离临床指南的治疗可能导致的法律或经济惩罚，并责备这种惩罚降低了GP的临床主导性，有些则宁愿看最新的文献而不相信某些指南中低等级的临床证据，有的GP觉得有了这些指南自己可以更好地向病人解释病情和治疗方案，非常方便。

　　医学中国梦

　　按理说，中国病人数量完全可以在大多数疾病的治疗上为世界建立标准，成为外国医生参考的治疗规范，但是由于数据质量不达标，数据库建立系统的落后和循证医学治疗手册编辑出版流程的落后，我们的很多诊断治疗都只能参考欧美澳日的，这反而给经验医学以很大的空间，经验其实是很重要，但是不相信科学，很多骗子也就有了用武之地，搞一些加了糖皮质激素的药泥冒充关节炎传统秘方，弄一些加了肾上腺素的药泥贴在病人身上治疗哮喘，还常有一些没有执业医师资格的江湖骗子倚老卖老自称专家。而循证医学至少发现了很多浪费和不合理的用药，比如通过循证医学结果指导抗生素使用，糖皮质激素用量多少是否导致股骨头坏死等。

　　总体感觉，当今中国现在对很多事不是能不能，而是愿不愿去做的问题，国家正发展得越来越好，比如安徽医科大学建立的皮肤病遗传资源库，华西医科大学的中国循证医学Cochrane中心，真心希望有一天国家好到能够为世界医学建立标准。

作者：陆明，发布：艾迪康医学检验中心有限公司

（本文作者是孟席斯医学研究所在读博士）