【导读】广州近几年都在发展基层医疗，引导更多的居民到基层就诊，本月医保新政的实施，目前看来是一大助推器。本月1日广州实施职工医保门诊统筹报销的新政策后，记者走访发现，各级医院的“生态环境”已经开始出现微妙的变化：基层医疗机构医保门诊统筹的定点量和门诊量俱升，更频频接到大医院抛出的合作“橄榄枝”。而二级医院在新政之下成为“夹心层”，门诊量出现明显的下滑。至于三级医院，同样面临门诊量流失的压力，需要出招优化服务。

社区医院 门诊量增一两成 医生有时要“拖班”

早上9时左右，逢源街社区卫生服务中心的全科门诊外，有六七拨患者在等候。记者发现，有的患者只需等候两三分钟，有的患者跟定“心水医生”，就需要等候10~20分钟。“以前基本上一来到就能看上了，但现在要等等。不过这里方便啊，拿药也比大医院有‘着数’。”一名婆婆对记者说。

社区医院看病等候时间长了，是患者的普遍反映。记者了解到，进入4月后，城区内社区卫生服务中心的门诊量普遍有一至两成的升幅。荔湾区南源街社区卫生中心主任庞健介绍，今年在该中心定点的人数较去年增加了50%，门诊量增加一两成，最多的一天门诊量达800多人次。华林街社区卫生中心今年头3个月在该中心定点的人数已达6000人，而去年全年只有4000多人，门诊同样有一两成增长。

逢源街社卫中心副主任张丽透露，中心的医保定点量比去年同期增加了一倍多，日门诊量从250~300人次增加到如今的400人次左右，一个明显的变化是有时候医生也要“拖班”了，就是到了下班时间，还有没看完病人。这种情况以往较多出现在大医院。“最近医保政策宣传得多，有的市民本来只是想来办定点的，后来发现社区中心也不错，小病就留下来看了。”中心的吕医生表示，新增患者以年轻人居多，他们不愿意浪费太多时间到大医院排队，感冒发烧就选择就近来看。

二级医院 新政后“被架空” 医保报销比三甲更抵

在门诊统筹新政后，在一些医联体中，基层医院和三级医院的联动成为重点，不少二级医院感到被“架空”，因为它们既不能作为社区基层医疗机构成为“小点”，但作为“大点”，实力又不能与三甲综合医院抗衡。因此，它们的门诊病人流失量最大。

“我们现在成了‘夹心层’。新政实施后，医院的门诊量就开始出现一定程度的下滑。”荔湾区某二级医院医保办相关负责人不无苦恼地说。据介绍，早在新政实施的前一个月，该区级医院就出现了突击选点情况。“3月，新增选点量就将近3000人次，比往年同期增加90%，总体的选点医保参保人保持在3万人规模。”

但到4月1日后，医院的门诊量开始出现明显下滑。“4月1日后，门诊量比同期下滑了15%左右，撇开清明节假期门诊量下降的因素，新政后实施的大小点选点后转诊机制，确实让社区截流了许多二级医院的患者。”

“其实，和三甲医院比较起来，我们在医保报销上还是存在一定优势的。”上述相关负责人说，比如住院起付线只需800元，退休人士甚至只需560元。职工的报销比例更是达到85%、89.5%，比三甲医院多出了10%和15%的报销比例。

此外，由于医疗机构的分级不同，二级医院的相关收费包含药费定价，比三甲医院还低一成，二甲收费是三甲的90%。

“目前，对于二级甲等医院而言，需要承接好社区转诊上来的病人，一方面也需要做好能做的门诊特定项目、住院医保的服务工作。这两大类型，是没受门诊统筹新政影响的。”她说。

三级医院 面临门诊量下降压力 出招优化服务

医保新政下，三级医院的情况如何呢？广州市第一人民医院院长曹杰坦言，广州优质医疗资源集中，医院间的竞争也比较激烈，目前政府引导居民常见病、多发病就诊下沉到基层，大医院也确实面临一定的门诊量下降的压力，市内已经有大医院出现了这种趋势。作为大医院需要继续优化服务和管理，做出口碑。

荔湾区卫计局局长顾湘认为，基层医疗分流了大医院门诊量后，可以减轻大医院专家的工作负荷，每个病人就诊能得到更耐心、细致的诊断，对大医院提供优质服务也是有利的。

记者观察到，大医院专科号一向供不应求，加上有不少不受医保新政影响的外地患者就诊，短期内专科门诊或许未见分流效果。一省级大医院心内科专家透露，这几天看门诊还是看到“口干”，“门诊量暂时没有少，估计专科的影响相对会小些，但以后的情况就不知道了。”

如今在社区医院，职工医保门诊统筹的报销比例可达八成，而大医院仅45%或55%。随着基层医疗的发展，一些对医药费价格敏感的群体或许会逐渐倾向于小病到基层，就医的便捷也能吸引更多事务繁忙的人。因此，在目前医疗定价服务定价未能完全反映其价值的背景下，大医院也感到“有鸭梨”。

就在医保新政实施前后，广州不少大医院都纷纷启动与社区卫生服务中心联合组建的“医联体”，并提升优化服务质量，为居民提供定“大点”、定“小点”一站式办妥服务，推出周末门诊等等。

大医院抛出橄榄枝 小点传资料给大点

社区卫生服务中心迎来的另一变化，就是大医院和它们的合作更紧密了。“医保新政策出来后，就有几家大医院主动和我们联系合作，也加大了帮扶的力度。比如，如果社区患者想在我们有合作的大医院定‘大点’，我们可以通过网络把患者的资料传给大医院，帮他办理定‘大点’。”张丽说。

也有社区医生说，以前难免觉得在社区工作“地位较低”，但近期感觉情况有了起色，因为有不少大医院纷纷抛出合作的“橄榄枝”。

疑问1：人手、技术能否跟上？

社区卫生服务中心除了为居民提供基本医疗以外，还要负责预防保健、计划生育、健康教育、计划免疫、慢病管理等，多年来都有人手不足的问题。门诊量的增加更突显了人手的“短板”。逢源街社区卫生服务中心办公室主任苏诺介绍，中心的出诊医生如今每天要看六七十个病人。

而华林街社区卫生中心，共60多个医护人员，有20多名全科医生，社区的人手已是满负荷工作，“有的受欢迎的医生，一天门诊量达到接近100人次。”

社区的医疗技术水平是否能跟上增加的门诊量？荔湾区卫计局局长顾湘坦言，目前社区医疗的承载能力依然有限，欠缺优质诊疗资源、先进管理经验和有效的分级诊疗，“社区配了DR没有人照，照了也没人看得懂”，目前不少大医院与社区卫生服务中心进行医联体签约，大医院提供技术和诊断支持，是实现分级诊疗的一个有效方式。

门诊量增加有利于社区医疗的发展，但工作量增加、技术水平要求也相应提高，可是社卫中心实施“收支两条线”，长此以往会否影响医生的积极性？张丽说，中心内部的绩效考核中，门诊量大的医生会多劳多得，但始终还是在中心内部“同一块蛋糕”中来分配，因此，中心也要有绩效考核，这样做得好的中心的“蛋糕”就会变大。

疑问2：成为大医院“转诊中心”？

省卫计委巡视员廖新波日前在微博上表示，希望不要使基层医疗服务点成为定点大医院的转送登记点。有的社区医生坦言，部分市民就是冲着“开转诊单”而来。

“其实这种看法是个误区。新政策就是希望引导大家，让大家知道原来小病小痛是可以在社区解决，不需要再到大医院了，社区看病方便，药价便宜，报销比例也高。”逢源街社卫中心的吕医生说，遇到不理解的患者，医生为此往往需要多花些工夫去解释。

有大医院管理者则表示，除了患者病情要求外，也不排除会出现个别转诊把关不严的情况。“基层的医疗技术水平未必很高，激励机制相对不足，不排除有的医生怕担风险，稍微重一点的都往上转。”广州市第一人民医院院长曹杰认为。

另外，尽管目前社区卫生服务中心可以选取40%的非基药，一定程度上缓解了基层“少药”的问题，但仍有市民由于用药习惯的不同，需要转诊到大医院。

张丽认为，即使有的病人一开始是奔着“转诊”到大医院而来，但是社区医院也在不断发展，相信能靠水平和服务留住病人，“当发现到小病可以在基层解决，很多人就不会再执著于一定要转诊到大医院。”

来源：广州日报

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