一、维生素B12和叶酸的代谢
维生素B12
维生素B12又称钴胺素，是唯一含金属元素的维生素，由含钴的卟啉类化合物组成的水溶性B族维生素，耐热但不耐酸碱。甲基钴胺是钴胺在人类血浆中的主要存在形式。
来源：维生素B12人体不能合成，仅由某些微生物合成。人类的维生素B12主要来源于动物性食物，如动物肝、肾、肉类、禽蛋、乳类和海洋生物等含量丰富。成人每天需要量为2～5μg，人体肝脏储存量约为4～5mg，可供机体用3～5年，故一般不会造成维生素B12缺乏，纯素食者除外。在生长发育较快的阶段、妊娠及甲亢时，维生素B12的需要量增加。
吸收及代谢：食物中维生素B12在胃内盐酸和胃蛋白酶的作用下分解形成游离的维生素B12，之后与胃内R-蛋白结合，到达十二指肠后，经胰蛋白酶水解游离出维生素B12，与胃壁细胞分泌的一种称为内因子（intrinsic factor，IF）的糖蛋白结合形成维生素B12-内因子复合体，该复合体在回肠与受体结合吸收入血。入血后的维生素B12一部分储存于肝脏，一部分与转钴蛋白Ⅱ（TCⅡ）结合转运到其他组织。
排泄：维生素B12每天从尿中排泄约0～0.25μg，与肌内注射量成正比。泪液、唾液及乳汁中也排出少量。少量随胆汁排出，但随胆汁排入肠腔的维生素B12约90%被重吸收。因此除非绝对素食或维生素B12吸收障碍，一般不易发生缺乏症。
叶酸
叶酸（folic acid，FA）又名喋酰谷氨酸（pteroylglutamic acid），是由喋啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸组成。FA属水溶性B族维生素，性质极不稳定，易被光和热分解破坏。FA结合的谷氨酸越多，越不容易水解。叶酸在人体内以四氢叶酸的形式发挥作用。
来源：人类不能合成叶酸，必须从食物中获得。肝、肾、绿叶蔬菜、土豆、麦麸等含量丰富。因叶酸不耐热，过度烹煮易被破坏。
需要量：据WHO的建议，每日叶酸的需要量：成人200μg，婴儿60μg，儿童100μg，哺乳期妇女及孕妇需要量更多。体内FA的贮存量约为5～20mg，仅供成人用4个月。如补充不足，容易导致FA缺乏。
吸收及代谢：食物中的叶酸聚合为多谷氨酸盐，其溶解度低，需先在小肠内被γ-谷氨酰胺羟基肽酶分解为单谷氨酸盐后才能被吸收。FA在肠道吸收后甲基化为N5-甲基四氢叶酸，在维生素B12的作用下，去甲基转变为有活性的四氢叶酸进入细胞内。单谷氨酸的四氢叶酸通过ATP合成酶的作用，再形成多谷氨酸，在肝还原为甲基四氢叶酸等形式储存。
排泄：FA及其代谢产物主要从尿中排泄，胆汁和粪便中也有少量的FA排泄。胆汁中的FA浓度为血液中的2～10倍，大部分被空肠重吸收。
二、巨幼细胞性贫血及检验
巨幼细胞贫血（megablasticanemia, MA）是由于叶酸和/或维生素B12缺乏或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血性贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。患者以骨髓中粒系、红系、巨核系三系细胞出现巨幼变为特征，外周血表现为大细胞性贫血，并有中性粒细胞核右移。在我国以缺乏叶酸所致的营养性巨幼细胞贫血多见，内因子缺乏的恶性贫血（pernicious anemia，PA）主要见于白种人（北欧多见），我国极少见。巨幼细胞贫血一般起病隐匿，最主要的症状为贫血，并常伴有胃肠道症状，如食欲不振，反复发作的舌炎，舌面光滑、舌乳头萎缩呈“牛肉舌”，有时也出现腹胀、腹泻及便秘等症状。维生素B12缺乏时，常出现神经、精神症状，如手足对称性麻木，下肢步态不稳，行走困难，小儿及老年常表现为脑神经受损的精神异常，如抑郁、嗜睡和精神错乱，这是维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血的突出特点。
骨髓象
增生活跃或明显活跃，以三系细胞均出现巨幼变为特征，但以红系为著，粒红比值降低或倒置。各阶段红细胞均可有巨幼样改变（图74），其比例常大于10％，有时高达50％。巨幼红细胞比相应阶段的正常幼红细胞体积大，核染色质呈细颗粒网状，可见核畸形、碎裂和多核巨幼红细胞。核分裂象和HowellJolly小体易见。细胞胞核的形态和“核幼质老”的变化是识别巨幼样变的两大要点。
确定维生素B12或叶酸缺乏可用下列检查：
1.确定维生素B12缺乏可用下列检查
（1）血清维生素B12测定：常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特异度均高于前者，且测定方便。正常值为200～900pg/ml，低于100pg/ml诊断为缺乏。
（2）尿甲基丙二酸测定：维生素B12缺乏使甲基丙二酰CoA转变为琥珀酰CoA受阻，使体内甲基丙二酸量增多并从尿中大量排出。正常人尿中仅排出微量（0-3.5Mg/24H）。
（3）维生素B12吸收试验（Schilling试验）：空腹口服57钻标记的维生素B120.5μg，2小时后肌注未标记的维生素B121Mg，收集24小时尿测定排出的放射性。正常人应超过7％，低于7％表示维生素B12吸收不良，恶性贫血常在4％以下。如吸收不良，间隔5天重复上述试验，且同时口服60mg内因子，如排泄转为正常，则证实为内因子缺乏，否则为肠道吸收不良。如给病人服用抗生素后吸收有改善，提示肠菌过度繁殖与宿主竞争维生素B12所致。
2.确定叶酸缺乏可用下列检查
（1）血清及红细胞叶酸测定：可用微生物法和放射免疫法测定。正常血清叶酸浓度为6～20ng／ml，叶酸缺乏者常低于4ng／ml；正常红细胞叶酸浓度为150～600ng／ml，低于100ng／ml表示缺乏。红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受叶酸摄入量的影响，因此前者诊断价值较大。
（2）尿亚胺甲酰谷氨酸（FIGlu）：排泄试验给患者口服组氨酸15～20g，收集24小时尿测定排出量。正常成人尿FIGlu排泄量为9mg/24H以下。叶酸缺乏时，组氨酸的中间代谢产物PIGlu转变为谷氨酸发生障碍，大量FIGlu在体内堆积随尿排出。
3.有助于区别叶酸或维生素B12缺乏的其他检查
（1）脱氧尿嘧啶核苷抑制试验：取骨髓细胞或经植物血凝素激活的淋巴细胞加脱氧尿嘧啶核苷孵育后再加入3H标记的胸腺嘧啶核苷，一定时间后测定掺入细胞核中DNA的3H量。正常骨髓细胞或激活淋巴细胞能利用脱氧尿嘧啶核苷合成DNA，3H标记的胸腺嘧啶核苷掺入量就少（小于正常对照的12％）。当叶酸或（及）维生素B12缺乏时，脱氧尿嘧啶核苷利用障碍，3H-胸腺嘧啶核苷掺入量增多。如事先加入叶酸或维生素B12来纠正其抑制率的减弱，则有助于区别叶酸或维生素B12缺乏。
（2）诊断性治疗：试用生理剂量的叶酸（0.2mg/d）或维生素B12（1μg/d）治疗10天，观察用药后患者是否有临床症状改善，网织红细胞升高，巨幼红细胞形态迅速好转以及血红蛋白上升，从而达到诊断目的。由于应用生理剂量故有助于鉴别叶酸或维生素B12缺乏。
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