导语：国家卫计委发布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》，其中“医师超常处方将被取消处方权”以及“处方点评结果纳入绩效考核”引起关注。
提到“史上最严限抗令”，人们自然会想起3年前，也就是2012年8月1日执行的原卫生部发布的《抗菌药物临床应用管理办法》。当时面临我国抗菌药物临床应用存在的突出问题，国家提出了严格的抗菌药物临床应用分级制度，而且特别对“特殊使用级”抗菌药物的使用，明确要求不得在门诊使用，临床需要使用的须经授权的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。
随后连续几年国家为了确保“规定”落实，年年开展“抗菌药物临床应用专项治理行动”，提出了医院抗菌药物的品种数、抗菌药物使用率、使用强度、I类切口预防应用抗菌药物比例及合理性等指标，甚至一些地方的指标要求更为细致。
说实话，比较正规的大医院抗菌药物应用确实取得了非常显著的成绩，然而基层医疗机构和管理不够正规的医疗机构还有很大差距。
8月27日，国家卫计委又一次发布了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》，要求各医疗机构要制定完善抗菌药物品种数量、抗菌药物使用强度、I类切口手术预防应用抗菌药物比例、微生物送检率等管控指标，并将抗菌药物处方点评结果作为科室和医务人员处方权授予及绩效考核的重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，且6个月内不得恢复……
这些规定，被媒体称作“史上最严限抗令”再升级。特别是“医师超常处方将被取消处方权”以及“处方点评结果纳入绩效考核”更加引人关注。
1.“处方权”在什么情况下可能被“取消”？
医师“处方权”是医师依法履行职责的最基本权力，医学之父希波克拉底认为，医师治病就只有三种手段，药物、语言、手术刀。而这三种手段都要求具有一定资格，这个资格“物化”的表现就是“处方权”。一个医师，如果没有被授予处方权，也就不是医师，其诊疗活动就是违法的。因此，处方权对于医师就是“命”。
处方权的赋予凭据就是《处方管理办法》。2007年5月1日起实施的《处方管理办法》对医师“处方权的获得”有明确规定，其中第八条规定，经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。这句话尽管很短，但起码说清了三个概念，即医师能够授予“处方权”必须满足三个条件，一是按照《执业医师法》规定，取得“执业医师”资格，二是必须经过“注册”，注册就明确了执业地点，执业类别，执业范围，三是处方权限定在注册的“执业地点、执业类别、执业范围”，也就是“在执业地点取得相应的处方权”。
什么情况下可以依法取消医师处方权，在《处方管理办法》也有规定。第四十四条规定，医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。第四十五条规定，医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。第四十六条对医疗机构在什么情况下取消“处方权”做出了六条规定，一是医师被责令暂停执业，二是考核不合格离岗培训期间，三是被注销、吊销执业证书，四是不按照规定开具处方，造成严重后果的，五是不按照规定使用药品，造成严重后果的，六是因开具处方牟取私利。请注意，与用药有直接关系的有四、五、六三点，但四、五均有“造成严重后果的”表述，而第六点涉嫌“商业贿赂”问题。
2.还有多少与“抗菌药物处方权”类似的“规矩”？
但是不知道有什么依据，近年来一些部门很任性，随意对医师处方权有扩大化的趋势。医疗保险部门增加一个“医保处方权”，也就是管理医保病人，必须经过培训取得合格证，然后才有资格。违反医疗保险有关规定，就取消医师的管理医保病人的资格，也不能给医保患者开处方。如今又弄出来一个“抗菌药物处方权”，言下之意是，医师要应用“抗菌药物”必须取得“抗菌药物处方权”，如果医师在被限制处方权后仍然出现“超常处方”将被取消处方权。看来，这个处方权，名堂还不少。
进一步审视《处方点评规范》，第十九条对什么情况下可以判定为“超常处方”是这样规定的：有下列情况之一的，无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；④无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
然而，具体判定，确实是一个很专业性的问题，而且四种情况中，有些几乎没有标准，也就是“法”的规定并不很明确。笔者所担心的是，如果很随意的运用这种规则去剥夺一个医师的处方权，显然难以确保公允。
3.处方点评纳入绩效考核是个什么“话”？
其实对于处方点评纳入绩效考核，并不是什么新鲜事，也不是难事。很多医疗机构早已经执行。目前存在的困难是，谁去实施处方点评，一个最困难的问题是，没有很权威的专业技术人员去做。基层既没有可以“独立”于处方医师与其没有利害关系的专家型医师，也没有符合规定的“临床药师”，还没有“微生物检验技术”，因此，做处方点评确实不容易。眼下，做“促进”可以，但做“权威评判”还真需要走很长一段路。
作者：徐毓才（陕西省山阳县卫生局）
